1、加强组织领导，认真学习培训，促进思想解放。成立了党委书记、院长任组长，其他班子成员为副组长，各支部书记、职能科室主要负责人为成员的领导小组并下设办公室。召开了动员大会，设计了“创建节约型、学习型医院，精心打造医院品牌”的实践载体。院领导率先垂范，做到“五个带头”，即带头进行深入学习，带头开展专题调研，带头进行分析检查，带头谋划工作思路，带头解决问题、完善制度。紧紧围绕思想发动和理论武装两项重点，始终把理论学习放在重要位置，在学习方法上，做到了“三结合”，即：集中学习与自学相结合、导学与促学相结合、政治学习与业务学习相结合。组织收看“科学发展观”等电教片，开展座谈讨论，凝聚了人心，统一了思想，鼓舞了干劲。

2、开展专题调研，不断拓宽思路，注重实践特色。党委采用发放征求意见表、设置意见箱、召开社会监督员和服务对象座谈等多种形式，广泛征求广大党员和职工的意见、建议。找准和抓住影响医院发展的突出矛盾和问题，确定了调研专题，院领导各自形成了质量较高、操作性较强的调研报告，在医院人才队伍建设状况、强化医院内涵建设、信息化建设、重点学科建设现状研究与对策、后勤管理工作规范化、医德医风的教育与管理、加大民主管理力度等方面有了新的思路。

3、深刻剖析检查，注重边查边改，解决突出问题。院党委高度重视召开专题民主生活会和支部组织生活会。会前广泛征求意见和建议，积极开展谈心活动，认真撰写发言材料，深刻剖析思想，认真查摆问题，明确整改方向，狠抓措施落实，形成了一份即切合医院实际又符合医院科学发展的分析检查报告。实事求是地肯定了近几年医院工作取得的成就，梳理出了工作存在的主要问题，研究制定了医院科学发展的思路和举措。在学习实践活动中，我院始终把解决好影响和制约医院发展的突出问题作为学习实践科学发展观的出发点和落脚点，从医院发展，思想解放、质量为本、专科建设、群众看病难、看病贵、以人为本等6个方面，制定整改措施，分解落实到分管领导和各职能部门。在学习实践活动结束前，进行了满意度测评，参加测评202人，满意195人，较满意7人，满意度96.5%。

4、加强制度建设，规范医疗行为。坚持把制度建设放在质量管理的第一位，围绕提高医疗质量建立了《医疗质量管理制度》、《医疗管理流程》、《医疗质量控制程序》、《医疗工作流程》等数百项规章制度，并编辑成册，人手一本，做到有制度可依，有规章可循，同时，加大核心制度落实力度，坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，从诊疗的细节方面进一步规范，牢固树立了“诊疗无小事”的理念，有效地规范了医疗行为。

5、完善考核控制体系，做到医疗质量实时改进。医院成立医院质量监督委员会、医疗质量督查小组和科室质量管理小组三级组织的基础上，又建立了一支专兼职相结合以兼职为主的质量监控队伍，从院科两级纵向管理完善到医院、行政职能科室、督查小组、科室主任、全过程的交互式质量控制机制，保证每次工作的每个环节都在监控范围之内。

6、加强环节质量管理，持续改进医疗质量。医院与科室签订《综合目标责任书》，每月由医疗质量督查组对全院临床医技科室进行质量督查；严格夜查房制，每天由医院总值班带队，两名科主任，两名护士长参加，对全院危重患者、新入院患者、术后患者、术前准备情况进行检查，发现问题及时纠正，确保医疗安全。

7、实行医疗技术和人员准入管理，确保医疗安全。根据《医疗技术临床应用管理办法》建立和完善常规技术和人员准入考核方案，对已经开展的医疗技术进行全面梳理。制定了重大手术审批制度、毁损性手术审批制度，对第一类医疗技术进行技术审核，严格人员准入，独立进行医疗活动的医师必须具备相应的资质，要求工作满一年的住院医师必须取得医师资格证方可从事临床工作。制定《张掖市人民医院手术分级管理制度》，根据学科发展、人才梯队建设情况具体实施，完善一个，实施一个，严格手术管理，严把围手术期医疗质量关。

8、夯实基础，狠抓病历质量。根据甘肃省《医务工作者必读——病历书写规范》的相关要求狠抓病历质量，医院聘请5位病历评审专家，每月对入档病历进行评审，评审结果与绩效挂钩，每份出院结账病历，有科室质控小组严把出科关，形成院科两级质量控制，确保甲级病案率。开展全院病历评展，优秀者参加全省病历评展，取得优异成绩，被甘肃省卫生厅推荐参加全国三级综合医院病历质量复评活动。全年共评审病历1800份，甲级病案率为98.5%。

9、加强门急诊等窗口工作，确保服务质量。一是门诊随着工作量的翻番，进一步制定考评细则，计划任务落实到人，加大了督查考核力度；重点强化了首诊医师负责制，加强了专科医师和专家门诊的出诊制度，并制定了合理的考核办法；继续安排行政管理人员每天上门诊进行导诊、分诊，实行患者就诊一体化导诊服务和微笑服务，进一步落实各项便民、利民措施，尽量缩短患者就医流程，全年共陪送陪检病人1076人次，解答患者电话咨询10000多次，无医疗投诉发生。二是急救中心不断提高快速反应和应急处理能力，全年120共紧急出车3045次，先后由医务部组织专家及时参与多起重大事故抢救工作，积极协调进行现场救治，确保了急诊、入院、手术“绿色通道”的畅通，提高了诊疗确诊率、治愈率和急危重患者的抢救成功率。三是体检中心加大健康体检工作，制定流程，规范程序，热情服务，对市直和甘州区女职工进行了体检，全年共体检2万多人次，建档8851人次，得到了社会的好评。四是社区工作以东街社区服务中心整体搬迁为契机，进一步完善体系，制定制度，确立“六位一体”的服务模式，接诊服务患者3万多人，双向转诊208人，体检8090人次，上门服务615户，义诊咨询6000多人，建立家庭档案1.6万份。五是积极支持全省开展的“千名医师支援国家级贫困县工程”，抽调16名医务人员赴肃南、甘南等贫困县乡开展对口支援工作。同时完成白内障扶贫手术100例，占任务的100%，完成微笑列车唇腭裂手术72例。

10、加强护士队伍建设，加强护理质量考核。我院完善了护士准入制度，加强了护士队伍建设，制定了“腕带”使用制度，跌倒、坠床防范措施和报告程序，护理不良事件报告等制度，坚持每月对各临床科室进行护理质量全面检查，采取随机抽查与重点检查相结合的方法，在检查中发现的问题除在护士长例会上进行反馈外，还要填写在护士长手册上，要求科室做出书面整改措施，跟踪检查，直至整改。

11、加强护理人员培训，提高业务素质。继续坚持“严、实、久”的培训原则，充分利用远程医学继续教育资源，以新理论、新技术、护理服务理念、护理安全管理、语言沟通技巧、护士礼仪、心理护理、健康教育、护理文件书写规范等内容，每周组织全院护理人员业务学习，并鼓励各级护理人员通过不同形式的在职学历教育，以满足现代护理的需要。举办丰富多彩的岗位练兵和技术比武活动，进一步强化“三基”知识的学习，以考促学。

12、创新责任制整体护理模式，不断提高临床护理服务质量。为了解决长期影响护理工作发展的瓶颈问题，我院创建了以“分工明确、责任到人，以人为本、服务到位，告知沟通、病人满意，监督检查、职责落实”为内涵的责任制整体护理工作新模式，进一步落实了责任，完善了科学化、系统化、程序化的护理管理体制；同时开展了以“温馨服务、感动服务、知识服务”等一系列“以病人为中心”的人性化服务举措，以满足不同层次患者的需求。

13、实行季度考试考核制度，促进全员素质提高。今年参考医务人员达1700人次，参考率100%，合格率达98.5％，考试成绩与月综合医疗质量考核挂钩。加强在职继续医学教育的管理工作，特别是将每周的卫星远程继续医学教育和季度考核工作结合起来，严格学分制考核，共组织听课120次，累计参学1200人次。

14、加强学术交流，积极开展新技术、新业务。采取请进来教，送出去学的方式，外派到知名医院进修学习15人次，短期学习76人次，邀请省内外知名专家来院讲学、手术示范、教学查房、疑难病会诊等共计70人次，接受基层医疗单位进修140余人次。成功承办了全省放射学年会、病理学年会、风湿病学术年会，举办了全院英语口语学习班、人文医学知识骨干培训班，共培训200多人次。各重点专科有了新的发展，全院开展的新技术新业务较往年从数量、质量等方面均有大幅的提高，在心脏介入诊断及肿瘤的介入治疗、急性颅脑损伤抢救，普外，妇产科，骨科微创手术等诸多方面达省内领先水平,为群众节约了大量外出就医费用。今年科研成果获讲12项，其中：市级科技进步一等奖1项，二等奖2项，三等奖5项，自然科学二等奖1项，发明奖3项。发表论文18篇，其中国家级18篇,省级20篇，专利1项，专著1部。积极支持全省开展的“千名医师支援国家级贫困县工程”，抽调16名医务人员赴肃南、甘南等贫困县乡开展对口支援工作。

15、开展岗位练兵活动，提高医务人员技能。举办了第三届临床急救技能大赛，132名中、初级医疗人员参加了大赛，选拔的优秀选手参加了全省技能大赛，获团体一等奖；与市卫生局、市工会联合举办了全市护理技能岗位大赛， 30多人受到表彰，并派员参加了全省护理岗位技能大赛获二等奖；参加全省合理用药知识竞赛，获团体二等奖。

16、坚持以人为本，实行人事代理制度。对38名招聘制人员实行了人事代理，实行了同工同酬，提拔1名聘用制护士担任临床科室副护士长，选拔1名聘用制护士赴摩洛哥援外，深化“季度优秀护士”和“星级护士”评选工作，充分调动了招聘制人员的工作热情。

17、制定应急处理预案，建立组织领导机构。制定了《张掖市人民医院甲型H1N1流感应急处置预案》，成立了以院长为组长，其它院领导为副组长，各行政职能科室负责人为成员的领导小组和医疗救治组、医疗专家组、消毒隔离组、后勤保障组、护理组和宣传报道组，同时还明确了工作职责，确定医院总值班为24小时值班值守人员。重新制定发热病人就诊流程，对门诊发热和非发热病人进行分开输液，在感染科建立ICU病房和隔离病房。

18、抓好培训工作，提高医务人员的诊治技术和能力。及时印发了卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案》、《甲型H1N1流感病例转运工作方案》供全院医务人员学习培训。利用全院晨会对全体医务人员讲解有关 “甲型H1N1流感”的防控知识，组织对发热门诊、急诊、呼吸科、ICU、社区、感染科等重点科室所有工作人员集中进行了培训。制作甲流宣传图板4块，印制标语6条，印发甲流防治、中药处方单2万份。

19、认真落实甲型H1N1流感防治物资的储备工作。院领导班子高度重视物资、药品储备，在原有储备物资的基础上，为应对甲型H1N1流感疫情，按照甘肃省应急物资装备标准，总计投入334万元，储备足量的特效药达菲、各种消杀药品、口罩、隔离防护服，并定购了价值10多万元的红外线体温检测仪，储备了正压、负压呼吸机18台，同时调配专门车辆用于突发事件的处置，负压设备处于待命状态，对900多名临床一线人员注射了甲流疫苗。截至目前，累计使用消杀药品16.3万元，甲流及相关治疗药品156万元，中草药16.5万元，流感样患者服用中药率达100%。

20、全力以赴开展重症甲流病人救治工作。我院严格按照卫生部有关诊疗方案及医院感染控制指南，成立专家组，积极诊治重症患者，每天早晨行政交班由公共卫生科通报前一天各科发热病人情况，确定进一步防治措施，对重症患者专人进行护理及生活照料，密切观察病情变化，积极预防并发症发生。止目前，已收治确诊甲流病人 19 例，其中，急危重患者3例，重症患者2例，均已治愈。

21、完善组织体系，落实医院感染管理各项措施。建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，健全了医院感染管理委员会、医院感染办公室、科室感染监控小组三级管理体系，明确各自职责和职能。成立了公共卫生科和门诊健康咨询科，探索全市疾病谱排序、流行病学调查与分析，及时发现突发公共卫生事件的苗头。及时完善了我院在手卫生、多重耐药菌的医院感染控制、消毒供应中心、抗菌药物的使用管理等方面的规章制度，医院与科室签订《医院感染管理责任制》，加强检查落实，确保各项制度落到实处，为医疗质量保驾护航。

22、加强医院感染监测工作，降低医院感染率。认真执行并落实《医院感染监测规范》，建立医院感染病例诊断和报告制度，及时报告感染病例，开展了病例的前瞻性监测和回顾性监测以及手术切口的目标性监测、医院环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测，抗菌药物及细菌耐药性监测，定期通过《医院感染通讯》公布监测结果，对科室存在的医院感染方面的风险、隐患及时通报，并促进其整改。重新修建了高标准的消毒供应中心，使人流、物流管理符合要求，购置的灭菌器和自动清洗设备，实现了手术器械有供应室集中清洗、消毒、灭菌的管理模式，加强灭菌效果的监测，确保手术病人的安全；改建血液透析中心，更换了血液透析水处理器，严格实行一次性透析器使用管理规定；修建了符合卫生学要求的导管室，配备了专门人员；新建洗衣房，规范口腔中心诊疗器械的清洗消毒与灭菌，配备了专门设备，为ICU、输液中心配置移动式空气消毒机；做好重点部门、场所、病人等方面的感染控制管理，避免交叉感染的发生。落实2009年病人安全目标，严格执行手卫生规范，自行配置了快速手消毒剂，做到医务人员人手一份。

23、加强实验室生物安全管理，规范临床用血。制定了临床实验室各类人员规章制度，完善实验室安全防护、标本采集、废弃物处理、安全事故应急等各项管理制度，增强职工法规意识，严格血液管理，规范临床输血工作，建立健全输血科质量管理及技术操作规程，推广科学合理的输血方式（成份输血），正在积极建设检验科楼，有望及时解决用房面积不足的问题。

24、坚持临床药师下病房，促进临床合理用药。成立了临床药学室，每天下科室检测临床用药，参加临床科室查房，阅读病历，对科室用药进行调查分析，收集反馈有关药物信息。对不合理用药的病历，及时记录分析、总结并给予纠正，建立了药品不良反应监测网络，监测人员落实到位。

25、落实处方点评制度，完善管理考核办法。对处方进行登记、评价、考核、分析，对不合理的用药处方提出预警和拦截，并提出合理建议，监督整改。药房严格落实四查十对、发药双人核对工作制度，确保用药安全。通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。

26、加强抗菌药物管理，杜绝大处方。医院与各科室签订了综合目标责任书，规定了抗菌素药物使用比例，坚持每月对用药处方进行检查，对当月用药量前15位及抗菌药物前10位的品种、数量及医生在晨会进行通报。通过一系列措施，我院合理用药水平得到了大幅度提高，全院总药品比下降到43.95  %，住院部药品比例控制在32.6 以下，部分科室控制在7%以下。

27、加大基础设施建设力度，提高后勤保障能力。一是后勤工作充分发挥“先行性、应急性、专业性”的特点和“为临床服务、为病人服务”的理念，加强科室管理，提高工作效率，深入一线，开展了上门检修、送货等服务。二是积极完成了物资供应，电器、管道、木器维修及制作加工，做好电力、热力、水力、氧气等正常供应，全年下临床科室巡查280多次，院内维修866次，清洗、消毒、缝制各类衣物共计302599件（条）。三是加大绿化、美化、亮化工作力度，种植草坪，移栽树木，全院绿化面积达41085平方米，绿化率达41.7%。四是完成了9号住宅楼水、暖、电、太阳能安装及内部装饰工程，顺利完成了医院10、11号住宅楼的主体工程、安装工程、装修工程和影像中心、药库、休灶及燃煤等项目的论证、招标、采购、装修和扩建工作，为全院职工安心工作营造了良好氛围。

28、加大设备设施配备管理，加快信息化建设力度。一是医院严格执行公开招标制度，实施“阳光工程”，采购了全自动生化分析仪、64层螺旋CT、CR、眼科超声乳化机等大型设备，使我院设备达到了全省先进水平。对新购置的仪器积极安装调试，尽快投入使用，充分发挥维修人员作用，全年维修各类医疗器械20余台，节约资金50万余元。二是设备管理到位，为临床提供可靠保障。建立健全医疗器械管理制度，库存采购有计划进行，对临床各科室所有设备进行年检和审核，办理计量合格证书，完善相关归档资料，确保仪器安全运行。三是根据医院管理及各使用部门的要求，对整个HIS系统进行了升级、优化、完善，并加强了数据备份工作；积极配合医院基础设施建设，完成了放疗中心到病理检验楼、血透室、美容中心、职工食堂等网络线路及相关设备的布线、安装调试工作；按时完成医院数字期刊资源镜像系统的更新工作，为临床科研、教学提供便捷、高效服务。

29、加强内部治安和综合治理工作。一是医院把保稳定、保安全作为一项重要任务，成立了由主管院长担任组长，相关科室人员为成员的安全考核领导小组，制定了全面详尽的考核标准，考核结果同绩效挂钩，做到了月月有考核。二是充实保安队伍，认真组织开展法制安全教育，狠抓各项安全制度和防护施落实，全年共组织全院安全检查25次，维修、补充了消防灭火器，对义务消防队员和重点部位防火管理人员进行了消防安全培训，组织消防灭火演练1次。三是着力提高全员安全防范意识，大力推进平安医院创建活动，现场擒获犯罪嫌疑人3人，全年无重大安全事件发生。四是贯彻落实“预防为主，单位负责，突出重点，保障安全”的内保方针，群防群治，综合治理，实现了“四无”目标：即无刑事案件、无吸毒、无超计划生育、无习练法轮功者。

30、加强医德医风建设。今年医院全面落实党风廉政建设责任制和行风建设目标责任制，制定医务人员定期每月观看警示教育片制度；落实有奖举报制度；公开向社会承诺，拒收患者“红包、回扣”，公布监督电话，加大督察处罚力度。严格贯彻执行医务人员医德医风考核制度，在此基础上建立医务人员不良业绩记录档案；坚持价格公示，强化收费管理，开展了医师用药量、抗生素使用、病人自付比例、青霉素占抗生素比例等“四个排队”评估并在院晨会上通报，接受群众监督，着力解决不合理收费、滥用抗生素、滥开大处方问题。今年，共收到感谢信18封，锦旗12面、拒收病人“红包”2200元。

31、创建节约型医院，减轻患者负担。医院通过加强管理，提高诊疗水平，缩短住院天数，为病人节约了大量住院费用，平均住院日降为9.35天，门诊、住院费用分别比活动开展前降低了10至15%。在全院倡导节约每一滴水，每一度电，每一张纸，管理支出减少了15%。落实“四免一减一卡通”普惠政策，今年惠及全市近50万患者，减免医药费300多万元。

32、加强文化宣传工作，树立医院良好形象。一是编纂出版了《张掖市人民医院CIS指导手册》，形成了具有张医特色的理念、形象识别系统。二是完成了医院网站的改版、升级，一级栏目增加至28项，二级栏目增加至42项，并与《甘肃日报》社合作，对网站进行了全面链接，从而提高了医院网站的点击率和宣传面；三是编印《健康知识百问》册子5000本，健康知识彩页30多万份，在门诊大厅免费向就诊患者发放；面向群众免费发放，为全市人民防病治病提供了新的指南；为进一步贯彻全省“健康教育进家庭”工作精神，医院通过电信、移动等信息平台，免费向广大市民发送健康知识手机短信50多万条；编印《医院通讯》12期，《张掖日报》发表新闻通讯9篇，省级以上网站刊登新闻29篇；与市电视台继续合作，录制电视专题片24集，在《健康是福》栏目播出。四是举办了庆祝新中国成立60周年职工摄影展、春节联欢会、元宵节花灯展等大型活动和组织了“三八”妇女节、“5.12”国际护士节、“七一”建党节暨表彰大会和离退休人员游园观光活动；参加了市直机关庆祝新中国成立60周年爱国歌曲大家唱歌咏比赛和首届中国•张掖相约湿地、激情穿越“黑河水电杯”万人全民健身长跑活动。